Gedragstherapeutische behandeling van kinderen met specifieke voedsel aversie

Gedragstherapeutische behandeling van kinderen met specifieke voedselaversie

Sandra Veenstra, klinisch psycholoog – psychotherapeut
St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg
november 1999

Inleiding

Specifieke voedselaversie is een bijzondere afkeer voor bepaalde soorten voedingsmiddelen. Het betreft hier een kwalitatieve eetstoornis. Specifieke voedselaversie komt zo algemeen voor bij jonge kinderen dat het zelden als pathologisch wordt beschouwd. De probleemwaarde neemt echter toe indien er een vitamine- of mineralentekort bij het kind ontstaat, of als het kind te mager wordt. Incidenteel is er ook sprake van gewichtstoename door onevenwichtige voeding, zoals teveel tussendoor snoepen of zoete drankjes drinken. De probleemwaarde neemt ook toe wanneer de het eetprobleem tijdens de maaltijden zoveel spanningen binnen het gezin oplevert dat de ouders dit niet goed meer kunnen hanteren.

In het algemeen wordt aangenomen dat het kind bij het ouder worden meer varieëiten aan voedsel leert verdragen en meer in staat is mee te doen met sociale eetpatronen. Vaak wordt gekozen voor een afwachtend beleid en worden de ouders gerust gesteld. Soms is echter meer nodig en kan een gedragstherapeutische behandeling worden aangeboden. Voorwaarde voor deze behandelvorm is dat aangetoond is door een arts dat er geen medische oorzaak is voor de voedselaversie of voedselweigering. Als het kind buiten het eten ook gedragsproblemen vertoont zoals overmatig oppositioneel en koppig gedrag kan het beter zijn het geheel aan problemen te behandelen en niet het eetprobleem geïoleerd aan te pakken.

Het ontstaan van voedselaversie

In sommige gevallen bestaat voedselaversie al vanaf de baby of peuterleeftijd en begint deze bij de overgang van flesvoeding naar vast voedsel zichtbaar te worden. Het betreft hier vaak kinderen die snel overprikkeld zijn en hyperactief gedrag kunnen vertonen. Soms is er sprake van een voedselallergie waar het kind al of niet overheen groeit. Er lijkt bij deze jonge kinderen van nature een overgevoeligheid voor geur en smaken te bestaan waarbij het kind bij prikkels in de mond en neus overprikkeld reageert en gedragsmatig een afwerende reactie gaat vertonen. Als het kind enkele malen gebraakt heeft ontstaat er bovenop de basale afweer een klassieke conditioneringsreflex. Het kind heeft dan geleerd bepaalde geuren of smaken aan de braakreflex te koppelen. Bij elke volgende aanraking met gelijksoortig voedsel wordt de aversie direct weer opgeroepen.

Voedselaversie kan ook ontstaan na een periode waarin het kind door een ziekte of operatie een tijd sondevoeding heeft moeten krijgen of langere tijd niet heeft kunnen eten. Het weer leren verdragen van vast voedsel in de mond en het slikken daarvan kan een angstige belevenis zijn waar het kind afwerend op reageert. Als het kind wellicht door ziekte of medicijnen misselijk is, wordt het moeilijk om de geur en smaak van voedsel te verdragen. Juist in deze periode kunnen ouders aandringen om te gaan eten en boos worden als het kind niet eet. Als er een gespannen en negatieve sfeer rond het eten ontstaat neemt de weerzin van het kind alleen maar toe.

Ook hier spelen de gezinsinteracties een niet te vermijden rol bovenop het individuele eetprobleem van het kind. Boos aandringen, dwingen te eten of straffen bij niet eten versterkt de aversieve reactie van het kind op het betreffende voedsel. Het kind raakt al gespannen bij de voorbereidingen om te eten en vertoont onrustig gedrag. Het heeft geleerd dat eten vervelend is, dat papa en mama boos zijn, etc. De bezorgdheid en reacties van de meestal in principe adequate ouders zijn invoelbaar en normaal, maar hebben helaas vaak een onbedoeld averechts effect.

Voorbereidingen voor de behandeling

De eerste fase is een zeer nauwkeurige analyse van het eetgedrag. Welke voedingsmiddelen het kind wel en welke het niet verdraagt worden op een rij gezet tot in de kleinste details. Ook medicatie en het gebruik van voedingssupplementen wordt bekeken. Zo is het bijvoorbeeld van belang om te weten of een kind geen warme worteltjes lust, maar wel koude. Gezocht wordt naar het waarom en alle informatie van ouders en kind kan hiervoor belangrijk zijn. Een psychologisch onderzoek bij het kind kan helpen dit soort informatie te krijgen. Oudere kinderen kunnen vaak goed verwoorden wat ze niet lusten en waarom niet. Door de ouders enkele dagen te laten registreren kan goed beeld worden verkregen van het exacte voedingspatroon.

Ook het gedrag en de gezinsgewoonten rondom het eten worden geanalyseerd. Staat de televisie aan bij het eten? Eet het gezin aan tafel of met een bord op de bank? Wat voor stoel heeft het kind? Wat zijn de regels? Moet het kind blijven zitten? Wordt er gepraat tijdens het eten? Wat wordt er zoal gezegd?

De eetwijze van het kind is via de ouders te registreren, maar een video-opname bekijken of zelf observeren is vaak meer informatief en objectiever. Gekeken wordt of er sprake is van boeren, kokhalzen of braken. Zeer traag eten, treuzelen, met het eten spelen en langdurig kauwen (bradyfagie) kan een deel van het eetprobleem vormen. Het voedsel blijft dan lange tijd ongekauwd in de mond. De neiging lucht mee in te slikken, angst voor slikken, of de neiging het voedsel weer omhoog te stuwen (rumineren en soms hyperemesis) kan het eten flink bemoeilijken. Hierbij is ook belangrijk om te weten of een kind in andere situaties ook snel kokhalst of braakt, bijvoorbeeld in de auto, bij het ruiken van vieze luchtjes, etc.

Het is van belang het ontwikkelingsniveau van het kind te weten voordat men met de behandeling start. Bij zwakbegaafde kinderen kan eetproblematiek een heel andere betekenis hebben en een andere behandelvorm vragen. Soms is het afnemen van een ontwikkelingstest nodig, met name om zicht te krijgen op de verbale vermogens van het kind. Hiermee kan bepaald worden op welk niveau de therapie ingezet wordt.

Bij de ouders moet ook een aantal zaken worden nagevraagd. Wat hebben de ouders allemaal al geprobeerd en hoe is dat precies verlopen? Hebben zij het intellectueel en emotioneel vermogen de gedragstherapeutische behandeling aan te gaan? Hoe ziet hun eigen voedingspatroon er uit (denk aan bijvoorbeeld een moeder die zelf anorexia patiënt is of is geweest)? Waar liggen hun voedselaversies? Zijn ze zelf ook kieskeurige eters? Kunnen ze iets begrijpen van hun kind? Wat hopen ze te bereiken met de behandeling?

Het stellen van een doel

Het is uiteraard niet reël als doel te stellen dat het kind alles moet lusten en alles moet eten. Voor het kind kan ook gesteld worden dat het het bepaalde voedsel niet lekker hoeft te vinden, als het het maar eet.

Met de ouders en het kind moet gezocht worden naar een goede en realistische middenweg. Als in de onderhandelingsfase met ouders en kind een hiarchie van voedsel wordt opgesteld van lekker naar vies kan bijvoorbeeld afgesproken worden dat het kind de vijf meest vieze spijzen niet hoeft te leren eten. Maar afhankelijk van ouders en kind kan dit erg verschillen.

Opzetten van de behandelafspraken

De behandeling vraagt een nauwkeurige voorbereiding die enkele sessies in beslag kan nemen. Een overhaast gestarte behandeling maakt een grote kans te mislukken. Het kind moet nadrukkelijk betrokken worden bij het opstellen van de afspraken. Dit vraagt tact en onderhandelvermogen. Het kind moet het gevoel krijgen dat het ook zelf beter wil leren eten en dat er veel winst bij te halen is. Het moet begrip voelen dat het heel moeilijk is om beter te leren eten.

Er wordt een stappenplan voorbereid waarbij het voedsel waar slechts een heel lichte aversie tegen is wordt opgebouwd. Daarna wordt voeding gekozen waar meer aversie tegen is. Het stappenplan kan bijvoorbeeld beginnen bij 1 doperwtje en langzaam opbouwen naar meerdere doperwtjes. Het in de mond leren verdragen wordt opgebouwd met zorgvuldige stapjes: eerst ruiken, dan in de mond en uitspugen, dan iets langer in de mond houden, vervolgens ook kauwen en tenslotte slikken.

Ieder stapje wordt nadrukkelijk beloond. Afhankelijk van het kind, de leeftijd en interesses kan deze beloning nogal variëen. Bij het ene kind werkt het goed om een knikker te geven die in een beloningspot wordt gedaan. Voor het andere kind wordt een grote kalender bij de eettafel opgehangen waarop stickers geplakt worden bij ieder goed verlopen volgende stapje.

De stapjes moeten klein zijn en opbouwend in moeilijkheidsgraad. Het kind moet het kunnen overzien en goed begrijpen wat de volgende stapjes zijn. Steeds moet een korte termijn beloning in het vooruitzicht zijn (knikker of sticker), maar er kan ook gespaard worden voor een lange termijn beloning. Bijvoorbeeld: als je 10 stikkers hebt verdiend gaan we naar de dierentuin.

De ouders moeten ervan overtuigd worden in de trainingsperiode alle negatieve aandacht rondom het eten achterwege te laten. Er mag niet gemopperd of gezucht worden als een opdracht niet goed verloopt. Er wordt niet gestraft maar bij voorkeur zoveel mogelijk genegeerd. Afhankelijk van wat past bij de opvoedstijl en visie van de ouders kunnen enkele negatieve consequenten voor het kind worden doorgevoerd. In ieder geval moet worden voorkomen dat voor ‘niet eten’ een beloning volgt zoals het van tafel mogen en lekker gaan spelen. Alles wat fout kan gaan wordt gedetailleerd vooraf besproken. Wat doen we als hij/zij niet eet? Ook het kind moet dit precies weten. Alle afspraken staan geschreven op het papier van het stappenplan of getekend voor kinderen die nog niet kunnen lezen. Als er andere kinderen in het gezin zijn moeten deze ook worden betrokken.

Wanneer een stap goed verlopen is dienen de ouders zeer nadrukkelijk en voor hun gevoel vaak overdreven positieve aandacht te geven. Het is verstandig dit voor de ouders voor te doen en samen met ze te oefenen.

In het algemeen wordt gezocht naar het zo positief mogelijk maken van de sfeer rond de maaltijd. Bij kinderen met zeer sterke voedselaversie kan het soms nodig zijn in het begin met speelgoed of televisie tijdens het eten het ‘gezellig’ te maken. Ook kan het eten oefenen op een andere plaats dan ‘de tafel waar zoveel spanning hangt’ een goed keus zijn. Voor het doel om over de eerste drempel heen te komen kan men dingen inzetten waarvan men op de lange termijn liever niet meer gebruik wil maken.

Bij het instellen van de afspraken bestaat geen vast recept. Als in het ene gezin het heel logisch lijkt het kind geen toetje te geven als het niet voldoende eet, kan dit in het andere gezin erg onwenselijk zijn omdat het kind dan echt te weinig binnen krijgt. De gemaakte afspraken zijn het resultaat van een onderhandelfase tussen kind, ouders en therapeut.

De uitvoering van de behandeling

Het moment voor de start van de behandeling moet zorgvuldig gekozen worden. De ouders moeten veel tijd en energie voor de maaltijden kunnen opbrengen. Als ze moe zijn door een drukke periode op het werk zal de behandeling niet goed haalbaar zijn. Er moet in de behandelperiode een zekere regelmaat in het gezinsleven zijn. Veel buitenshuis eten, vaak oppas of visite tijdens de eettijden e.d. kan een averechts effect hebben. Vaak is een vakantieperiode waarbij men thuis verblijft een goede startmogelijkheid.

De therapeut coacht de behandelfase en is zoveel mogelijk voor de ouders bereikbaar tijdens de moeilijke start. Te verwachten is dat het kind aanvankelijk zal tegenwerken en het vraagt van de ouders veel doorzettingsvermogen waarbij de steun van de therapeut belangrijk is. Van zeer groot belang is dat de ouders consequent blijven en allebei op dezelfde afgesproken manier met het kind omgaan.

De ouders komen met het kind regelmatig bij de therapeut terug om de resultaten te laten zien. Als het goed gaat beloont de therapeut het kind nadrukkelijk. Als er problemen zijn opgetreden worden deze besproken en wordt afgesproken hoe daarmee verder kan worden gegaan.

En hoe verder?

Als er eenmaal nieuw aangeleerd eetgedrag is moet dit nog ‘inslijpen’. Het vraagt vaak enkele maanden extra aandacht van de ouders het nieuwe eetgedrag te blijven stimuleren tot er voldoende positieve ervaringen zijn en het kind nieuwe spijzen aan zijn/haar voedsel heeft toegevoegd.

Op de lange termijn blijven de kinderen vaak moeilijke eters, maar zolang dit maar niet tot extreme voedselweigeringen met gezondheidsrisico’s leidt kunnen ouders en kind hier goed mee leren omgaan. Bij ziektes (misselijkheid en braken door griep) kan de voedselaversie weer de kop opsteken en moet er weer een periode met extra aandacht voor het eten volgen.